海事法院：

　　本会受理的申诉人　　　　 与被诉人　　　 造成申请人损失　　　　　　　　 .申诉人向我会申请对被诉人所属　　　实行扣押（冻结或查封等），并提供　　　　　　 担保，保证：如因申请错误致使被诉人遭受损失，申请人承担赔偿责任。

　　附件：

　　 提请　　　　　仲裁委员会

　 　 年　　月 日

（盖　章）

　　「填写说明」

　　一、首部即标，写明文书名称，即“海事仲裁财产保全提请求书”。

　　二、正文1.抬头写受文单位名称，即“　　　　海事法院”。

　　2.写明案件来源。依次写清申诉人（财产保全申请人）的国籍和名称，被诉人（财产保全被申请人）的国籍和名称，案由。可表述为：“本会受理的申诉人（财产保全申请人）……”（写明国籍和名称）与被诉人（财产保全被申请人）……（写明国籍和名称）……（写明案由）纠纷一案。“

　　3.写明申请要求财产保全的理由和损失情况，依次写清申请财产保全的理由、财产损失的实况或估算的货币名称和金额。表述为：“申请人称：被诉人因……（写明请求财产保全的理由）造成申请人损失……（写明财产损失的实况或估算的货币名称和金额）。”

　　4.写明申请人的申请事项和提供担保情况。依次写清扣押财产名称、数量及所在地，实施财产保全的具体措施（如查封、扣押、冻结等）、担保的财物名称和数额。可表述为：“申诉人向我会申请对被诉人所属……（写明财产名称、数量及所在地点）实行扣押（冻结或查封等），并提供……（写明担保的财物名称和数额）担保，保证：如因申请错误致使被诉人遭受损失，申请人承担赔偿责任。”

　　5.写明仲裁机构的意见，可表述为：“本会认为，申请人的要求合理，确有采取财产保全措施的必要，特提请你院准予财产保全。”

　　应当注意的是：

　　1.本样式系按提请人是“仲裁委员会”设计的，如果提请人是“仲裁小组”的话，文中的“本会”都应改为“本组”。

　　2.申请保全的被诉人（财产保全被申请人）所属“财产”，如果是船舶的话，应写明其停泊港口、船籍和船名。

　　3.按本样式制作提请书时，注意参考诉讼财产保全申请书样式的说明。

　　三、尾部1.附件。写明申请人的申请书及所附送的文件名称和份数。

　　2.注明提请仲裁委员会（或小组）的名称。

　　3.注明制作本文书的日期（年月日）。

　　4.仲裁委员会的公章应端端正正地加盖在制作日期的年、月、日中间，俗称“掩年盖月”。