申请人：单位名称、国籍、地址
　　法定代表人：姓名、职务

　　申请事项：______________________________________________________

　　事实和理由：____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________

　　此致
　　____________海事法院

　　申请人：（公章）
　　法定代表人：

　　年 月 日
　　附：